bulletin d’adhésion Nom Organisme Nom * Pour les communes indiquer la personne référente Prénom Fonction Adresse * Complément d'adresse Code postal * Communes * Courriel * pour les organismes noter le courriel de la personne référente Adhésion * Membre actif : 200 €, personne morale Membre actif : 20 €, personne physique Autre montant Paiement * Chèque à l'ordre de l'Association la Route de la Santé Virement Code Banque : IBAN FR76 1027 8013 0000 0319 0874 523