bulletin d’adhésion - Association la Route de la Santé

Organisme

Nom

Pour les communes indiquer la personne référente

Prénom

Fonction

Adresse

Complément d'adresse

Code postal

Communes

Courriel

pour les organismes noter le courriel de la personne référente

Adhésion

Membre actif : 200 €, personne morale

Membre actif : 20 €, personne physique

Autre montant

Paiement

Chèque à l'ordre de l'Association la Route de la Santé

Virement Code Banque : IBAN FR76 1027 8013 0000 0319 0874 523